真空ポンプ修理依頼フォーム

ご使用中の真空ポンプの修理を希望される場合は、お客様の氏名、会社名・所属部署、メールアドレス、住所及び修理依頼するポンプの情報他をご記入のうえ、送信ボタンをクリックして下さい。
修理業者との仲介をさせていただきます。(*印は必須です。

お名前*
会社名*
所属部署
電子メール*
ご連絡先電話番号*
(半角数字)

例:03-5297-3435
郵便番号*
(半角数字)

例:101-0043
ご連絡先FAX番号
(半角数字)

例:03-5297-3436
住所*

【修理依頼する真空ポンプの情報】
メーカ*
ポンプ種別*
ポンプ型式*
(半角)
製造番号
(半角)
修理依頼台数*
その他特記事項*

(有毒ガス等を使用
している場合は
必ず記載下さい。)